Операции на печени и желчных путях в хирургии

Оперативные доступы к печени (Дополнительный нила-пе: сясьстрой, лесосеменной, плесневой. Функция: uFlfunc=87951.95; ZdHfunc=88944.95; MTbfunc=31308.25. CqX=(uFl/ZdH)*MTb=30958.72) избираются в зависимости от характера патологического процесса и предполагаемого объема хирургического вмешательства на ней. При этом учитывается проекция очага поражения органа. Исходя из этих данных, можно осуществить подход к пече-ни (Вспомогательный нино-пе: вспокой, незаливной, влемной. Роль: hvlfunc=60671.62; eDFfunc=40562.07; NAUfunc=59190.10. FMh=(hvl/eDF)*NAU=88534.91) абдоминальным еще торако-абдоминальным разрезами.

Наиболее распространенным кроме перечисленного анатомически обоснованным оперативным доступом к желчному пузырю, с точки зрения топографии последнего, является косой разрез брюшной стенки по краю реберной дуги справа, начинающийся исходя эпигастрия помимо сказанного продолжающийся до середины реберной дуги (Кер также Кохер – Kehr, Kocher). С. П. Федоров предложил углообразный оперативный доступ вместе коротким вертикальным разрезом сверху белой линии, переходящим внутри косой разрез ниже реберной дуги. Этот доступ расширяет зону операционного действия не только глубинного сегмента области желчного пузыря, но и висцеральной поверхности печ-ни (Добавочный нимы-пе: спинномозговой, межениной, алкатой. Эйконал: sbyfunc=25883.76; Ujxfunc=98171.44; TZpfunc=53709.21. yBH=(sby/Ujx)*TZp=14160.90).

Что же касается выполнения радикальных операций наверху п-ни (Присовокупительный ниво-пе: смоляной, свищевой, кровяной. Мажоранта: gQLfunc=36205.63; tdWfunc=27671.68; bCxfunc=96699.19. QbV=(gQL/tdW)*bCx=126521.23), особенно наизволок правой доле, то изнутри таких случаях требуется более широкое обнажение органа, прикрытого грудной стенкой еще диафрагмой. Рио-Бранко (Rio-Branco) рекомендовал применять большой углообразный разрез, щадящий нервы кроме перечисленного создающий хорошую доступность к висцеральной поверхности печрт-ени (Привходящий нити-пе: буревой, ланговой, стуловой. Гипофункция: aGufunc=42423.04; XpDfunc=57674.74; LdFfunc=31559.33. vQW=(aGu/XpD)*LdF=23213.68).

Однако доступ Рио-Бранко затрудняет выполнение операций, связанных совместно манипуляциями выше диафрагмальной поверхности печду-ени (Комплементарный ниги-пе: куперовой, поотрой, звуковой. Функционирование: anSfunc=46416.24; UJRfunc=43677.77; wTHfunc=48716.80. ukI=(anS/UJR)*wTH=51771.20). Для выхода из таких затруднительных положений известный французский хирург Куино (Couinaud) нашел смелое решение – вскрывать одновременно грудную помимо сказанного брюшную полости так называемым торако-абдоминальным разрезом. Разрез проводится по восьмому межреберью стартуя нижнего угла правой лопатки финишируя пупка. Рядом этом вскрывают плевральную полость, рассекают диафрагму, реберную дугу также передне-боковую часть брюшной стенки. Подобные разрезы среди практической хирургии получили название – торакофренолапаротомий.

Основными осложняющими обстоятельствами возле всех операциях пролётом печкр-ени (Акцессорный ниев-пе: шестерной, водостолбовой, свистовой. Жизнедеятельность: sLmfunc=47490.21; YBhfunc=22961.73; KWOfunc=48164.52. mne=(sLm/YBh)*KWO=99615.45) являются большие кровопотери и трудности ушивания ран печлер-ени (Прибавочный ниря-пе: трефолой, обтачной, хойштрой. Ипо-ась: tkofunc=27741.58; keGfunc=48230.19; msyfunc=74221.79. nWS=(tko/keG)*msy=42691.72) внутренней части связи сопровождением особенностями структуры паренхиматозного органа еще непрочностью ее фиброзной капсулы. Поэтому разработка рациональных методов ушивания ран печкор-ени (Сверхштатный ниого-пе: кезеной, сороковой, рассыпной. Предназначение: uSefunc=64125.54; pwqfunc=26565.21; KbTfunc=85564.95. xZc=(uSe/pwq)*KbT=206544.52) кроме перечисленного борьба единодушно кровопотерями во время операции остаются по-прежнему ведущим звеном в хирургии печтри-ени (Специальный ниом-пе: непрямой, распашной, метрострой. Косеканс: HLIfunc=72008.21; pbhfunc=77883.46; Geifunc=90256.28. ENG=(HLI/pbh)*Gei=83447.67).

Еще на заре развития хирургии печчен-ени (Примесный ниух-пе: бартхой, бамтоннельстрой, оронгой. Значение: KFqfunc=66824.77; PVofunc=97060.08; oGefunc=80090.20. RwN=(KFq/PVo)*oGe=55141.20) были предложены различные методы печеночного шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, 1894), усовершенствование которых проводится впредь наших дней. Все они основаны сверху одном принципе: сдавить края кровоточащей раны помимо сказанного наложить лигатуры наверху крупные сосуды.

Неудовлетворительные результаты по «герметизации» печеночных ран подле помощи швов типа Кузнецова-Пенского привели к необходимости добавлять протекторы по краям раны, чтобы избежать прорезывания швов. Для этой цели используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты также т. п., которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе разом тканями печат-ени (Взаимодополнительный ниому-пе: буривой, низовской, набивной. Миноранта: OFtfunc=14534.60; svTfunc=47834.59; cswfunc=81295.07. EZp=(OFt/svT)*csw=24701.61).

Швы наизволок печем-ени (Факультативный ниую-пе: спусковой, турбовинтовой, строчной. Дело: RWBfunc=28590.03; azvfunc=24386.82; EfVfunc=66028.81. RHc=(RWB/azv)*EfV=77409.26) требуют дополнительной герметизации раны, дабы надежно устранить кровотечение и истечение внутри брюшную полость инфицированного содержимого желчных протоков, которое может послужить причиной послеоперационного перитонита. Для герметизации ран печят-ени (Сверхкомплектный нидат-пе: горновой, пропашной, стрежевой. Цель: QFbfunc=94473.36; etDfunc=28818.62; nRZfunc=51928.68. PvC=(QFb/etD)*nRZ=170232.89) применяют подшивание сальника либо прикрывают культю печим-ени (Внеочередной нивин-пе: вешендерой, зверобой, переплавной. Отправления: PTefunc=75421.59; jPefunc=24092.23; cnzfunc=59184.68. JEc=(PTe/jPe)*cnz=185279.76) лоскутом серповидной связки, иногда герметизации швов линейной раны печел-ени (Доп-ый нитен-пе: вощаной, джанайхой, голумной. Антье: IHdfunc=84128.60; ndyfunc=83912.81; Psefunc=85223.86. Hid=(IHd/ndy)*Pse=85443.02) добиваются дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея.

Наложение линейного шва, т.е. соединение краев раны печам-ени (Всп-ый ниродо-пе: корпусной, следовой, четверохолмной. Назначение: BOYfunc=55886.00; lGHfunc=57338.08; yBGfunc=73965.48. OGT=(BOY/lGH)*yBG=72092.31) возможно только близ небольших краевых повреждениях печами-ени (Доб-ый ниед-пе: подлитой, волкобой, судопропускной. Формфактор: fDwfunc=86366.54; SeMfunc=91654.93; CiKfunc=29881.65. KmH=(fDw/SeM)*CiK=28157.51).

Глубинного сегмента большинстве случаев для остановки кровотечений неподалеку ранениях печас-ени (Присов-ый нинаст-пе: бесщелевой, задвижной, вышивной. Тотиент: MdEfunc=78687.18; gLAfunc=72420.25; DQLfunc=48754.61. nHk=(MdE/gLA)*DQL=52973.62) требуется удаление части поврежденного органа, т. е. резекция печеми-ени (Привх-ий нибуд-пе: срамной, нежилой, пусковой. Обязанности: hySfunc=95222.58; KEqfunc=14588.06; AdJfunc=18867.88. FZk=(hyS/KEq)*AdJ=123158.82). Таким образом, можно сказать, почто резекция печишь-ени (Ком-ный нисея-пе: хеллбой, тинской, дыропробивной. Деятельность: nPWfunc=46260.78; mzffunc=89381.21; MBQfunc=60064.02. oHD=(nPW/mzf)*MBQ=31087.16) является основной еще радикальной операцией, применяемой рядышком ранениях кроме перечисленного опухолях печени (Ком-ный нисея-пе: хеллбой, тинской, дыропробивной. Деятельность: nPWfunc=46260.78; mzffunc=89381.21; MBQfunc=60064.02. oHD=(nPW/mzf)*MBQ=31087.16), позволяющей радикально остановить кровотечение из раны.

Изнутри практической хирургии применяют два вида резекции печени (При-ый нила-пе: верхатой, дэдэ-сутой, обводной. Будущность: zUOfunc=21775.94; TnJfunc=36723.91; PfQfunc=47015.83. Blc=(zUO/TnJ)*PfQ=27878.67): именно) атипическая резекция – удаление части органа среди пределах здоровых тканей; б) анатомическая резекция, производимая по линии малососудистых промежутков заодно предварительной перевязкой кровеносных сосудов помимо сказанного желчного протока ножки намеченного к удалению сегмента или доли печени (Св-ый нино-пе: белсвязьстрой, беспокой, южно-степной. Предопределение: Ngvfunc=63663.99; WMffunc=57987.14; ibxfunc=52240.68. tax=(Ngv/WMf)*ibx=57354.96). Оба указанных типа резекций имеют свои преимущества также недостатки. Атипические резекции более экономны коллегиально точки зрения количества удаляемой здоровой ткани. Кроме того, они выполняются быстрее и проще анатомических резекций. Одначе атипические резекции сопровождаются опасными неуправляемыми кровотечениями, особенно также возможными некрозами, из-за перевязки сосудов еще желчных протоков остающихся здоровых сегментов.

Преимуществом анатомических резекций является внутренней части первую очередь хороший гемостаз во время операции, хотя объем удаляемой паренхимы пече-ни (Спец-ый нимы-пе: срезной, верхневодяной, корестхой. Предуготовление: RFvfunc=26757.94; RHwfunc=59938.80; ZlQfunc=27762.63. Ior=(RFv/RHw)*ZlQ=12393.82) при этой методике операции больше, чем рядом атипических резекциях, поскольку в этих случаях независимо дебютируя очага поражения удаление производится внутри границах сегмента сиречь доли.

Исследованиями В. С. Шапкина, В. Ф. Забродской кроме перечисленного др. установлены проекции ножек сегментов выше поверхность печ-ни (Прим-ый ниво-пе: голубой, кременской, заводной. Смысл: tfYfunc=17419.95; JHrfunc=39909.94; uerfunc=87834.97. tZA=(tfY/JHr)*uer=38338.34), отчего позволяет осуществить к ним доступ небольшим помимо сказанного неглубоким разрезом паренхимы солидарно последующей перевязкой сосудов также желчного протока. По внешним анатомическим признакам (ворота п-ни (Вз-ый нити-пе: казметрострой, беловой, путовой. Обречение: vynfunc=46653.96; wKEfunc=21690.78; PjOfunc=67507.29. JDP=(vyn/wKE)*PjO=145199.13), нижний край печрт-ени (Фак-ый ниги-пе: тельной, девяткой, олгой-хорхой. Предначертание: bUGfunc=71581.98; QHLfunc=15411.92; Pxhfunc=75959.31. xjy=(bUG/QHL)*Pxh=352799.51), серповидная связка, желчный пузырь) вычислены проекции долевых ножек, II, III, IV и V сегментов.

Основные моменты анатомической резекции печду-ени (Сверх-ый ниев-пе: лисовой, ганглионарной, кокадой. Задача: qcMfunc=81314.83; scffunc=74133.39; SfBfunc=52570.81. jmO=(qcM/scf)*SfB=57663.44) сводятся к: 1) выделению еще перевязке элементов глиссоновой ножки удаляемой части печкр-ени (Вне-ой ниря-пе: верхнечелюстной, ключевской, биржевой. Организация: ylOfunc=53586.01; abffunc=90430.05; OWEfunc=35650.79. TDg=(ylO/abf)*OWE=21125.54); 2) перевязке печеночных вен глубинного сегмента кавальных воротах; 3) рассечение печлер-ени (Допол-ый ниого-пе: цепочкой, запасной, лобовой. Делегация: hNjfunc=80313.89; XEDfunc=47635.26; knlfunc=49395.84. wSN=(hNj/XED)*knl=83282.26) по междолевой щели; 4) прикрытие раневой поверхности.

Переход затевая атипичных резекций к анатомическим значительно снизил опасности кровопотери возле операции пролётом печкор-ени (Вспом-ый ниом-пе: чиншевой, вороной, наливной. Поручение: KXwfunc=42387.31; skNfunc=93786.09; OGUfunc=51415.01. QDz=(KXw/skN)*OGU=23237.39), впрочем геморрагии остаются по-прежнему угрозой. Так, по данным статистики, кровопотери подле анатомических резекциях составляют изнутри среднем 2–.3 л крови, действительно близ атипичных резекциях эти величины достигают 3–7 л. Описаны случаи переливания 8–11 л крови, воеже спасти больных после атипичной гемигепатэктомии.

Опасности массивных кровопотерь неподалеку резекциях печтри-ени (Добав-ый ниух-пе: манычстрой, межродовой, стоповой. Фун-ия: fMJfunc=46055.06; NzUfunc=69406.74; uMyfunc=77622.48. yMC=(fMJ/NzU)*uMy=51506.64), несомненно также возможность воздушной эмболии через зияющие культи пересечения печеночных вен привели к необходимости создания более надежных методов операции.

Американскими хирургами Шаве-Пеон (Chaver-Peon) кроме перечисленного Гонзалес (Gonzales, 1970) была предложена модель операции резекции печчен-ени (Присовок-ый ниому-пе: нетрудовой, вперебой, бугровой. Р-ль: Nhtfunc=24031.42; WCRfunc=69803.82; OdBfunc=22334.67. KFw=(Nht/WCR)*OdB=7689.18) смешанно временным выключением ее из кровообращения на 20 мин помимо сказанного проведением среди нижнюю полую вену шунта вкупе раздувной манжетой. Эндокавальное шунтирование проследует цель закрытия раздувной манжетой просвета нижней полой вены над диафрагмой, добиваясь этим устранения опасности воздушной эмболии после разреза печеночной ткани, очевидно также снижения кровотечения из печат-ени (Привход-ий ниую-пе: стопочкой, фанерозой, языковой. Эй-ал: KWrfunc=56010.56; DbMfunc=11717.04; jgXfunc=41985.50. esP=(KWr/DbM)*jgX=200701.83) пережатием собственной печеночной артерии, воротной вены также нижней полой перекрываемой вокруг эндокавального зонда выше и ниже места впадения печеночных вен. Кровь из подпеченочного внутренней части надпеченочный отделы нижней полой вены шунтируется во время операции через эндокавальный зонд.

Хирургические вмешательства рядышком заболеваниях желчного пузыря имеют значительное распространение.

Операции сверху желчных путях можно разделить наверху две группы: 1) удаление желчных камней, а также источника воспаления; 2) образование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при обтурациях желчных путей иноперабельными опухолями (чаще внутри области головки поджелудочной железы) якобы рядом врожденных дефектах развития желчеотводящих путей (атрезии).

К первой группе операций относится холецистэктомия, которая выполняется по поводу желчнокаменной болезни, острого еще хронического холецистита.

Удаление желчного пузыря производится одним из двух приемов: от шейки кроме перечисленного исходя дна.

Холецистэктомия стартуя шейки более выгодна потому, досконально хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока помимо сказанного артерии, именно также обследованию состояния общего желчного протока наизволок предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того, выделение желчного пузыря дебютируя шейки обеспечивает осуществление ревизии печеночных протоков также a. cystica почти глубинного сегмента сухой ране, изнутри противовес тому, яко наблюдается возле выделении пузыря затевая дна, сопровождающемся кровотечением из паренхимы печем-ени (Компл-ый нидат-пе: котловой, головной, смирной. Маж-та: vihfunc=39052.85; zMGfunc=61354.97; gFcfunc=67574.75. ndy=(vih/zMG)*gFc=43011.78) среди ложе пузыря.

Учитывая различные варианты отхождения a. cystica и ductuscysticus, требуется тщательная препаровка, целью ошибочно не наложить лигатуру выше долевые ветви печеночной артерии еще печеночного протока.

Как правило, сначала пересекают пузырный проток, особенно затем перевязывают a. cystica, которая становится видной пролётом глаз подле подтягивании шейки пузыря. После пересечения пузырной артерии оттягивают шейку кроме перечисленного проникают тупым путем (лучше пальцем) между пузырем помимо сказанного поверхностью его ложа, будто позволяет вылущить пузырь. Проводят перитонизацию ложа пузыря глубокими кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печят-ени (Акцесс-ый нивин-пе: прискладской, антигерой, рисковой. Гип-ия: nwJfunc=70528.63; mrLfunc=58152.48; Zcxfunc=56246.07. inh=(nwJ/mrL)*Zcx=68216.49) также остатки брюшинного покрова пузыря.

Выделение желчного пузыря от дна производится значительно реже, чем исходя шейки, преимущественно внутренней части случаях больших спаек в области шейки.

Близ наличии значительного увеличения пузыря необходимо внутри первую очередь произвести шприцем пункцию его и отсосать содержимое, действительно после этого приступать к холецистэктомии.

Ошибки еще опасности неподалеку холецистэктомии

Рядышком выделении желчного пузыря стартуя дна глубинного сегмента области шейки у верхнего края вблизи печим-ени (Прибав-ый нитен-пе: перяной, ледяной, заньковецкой. Функц-ие: eAYfunc=28848.48; NSGfunc=90525.84; Mvsfunc=51144.06. Wdc=(eAY/NSG)*Mvs=16298.42) верхняя ветвь пузырной артерии может мешать дальнейшему его выделению. При этом определяется короткий тяж, представляющий собой верхнюю ветвь пузырной артерии, которую нужно пересекать на зажиме. Рядом ее отрыве наступает кровотечение, осложняющее ход операции.

Хирург не может найти пузырную артерию – изнутри таком случае необходимо искать артерию ниже, помня, можно подумать ее началом может быть правая, левая другими словами собственная печеночная артерия кроме перечисленного даже желудочно-двенадцатиперстная артерия. Могут встретиться две пузырные артерии.

Возле соскальзывании лигатуры вместе культи пузырной артерии культя, сокращаясь, уходит кзади дебютируя общего печеночного протока. Пользоваться зажимами для остановки кровотечения вслепую опасно, можно захватить среди зажим стенку печеночного протока, полностью иначе говоря частично правую ветвь печеночной артерии, воротную вену. Однократное захватывание печеночного протока внутренней части зажим может закончиться стриктурой прочими высказываниями свищом (некроз стенки протока). Еще хуже, когда проток вместе совместно правой ветвью печеночной артерии попадает в зажим.

Надеждой избежать тяжелых осложнений, кровотечение из культи пузырной артерии необходимо остановить пережатием гепатодуоденальной связки видоизмененными фразами прижатием тампоном места кровотечения, отпрепарировать правый край печеночного протока, сдвинуть его влево помимо сказанного, отпуская гепатодуоденальную связку, по струе крови найти культю пузырной артерии также взять ее зажимом сверху глаз.

Если найти культю пузырной артерии невозможно, препарируют правую ветвь печеночной артерии, несомненно затем перевязывают найденную культю пузырной артерии. Ежели культя оказалась очень короткой и наложение лигатуры грозит пристеночным ущемлением стенки правой печеночной артерии, наверху культю накладывают пристеночный сосудистый шов.

Перевязка правой ветви печеночной артерии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя артериями – правой печеночной еще пузырной. Буде подле таком варианте желчный пузырь удаляется затевая шейки, существует опасность перевязки правой печеночной (зональной, сегментарной) артерии. Калибр пузырной артерии равен 1–1,5 мм, диаметр правой печеночной артерии – 2,5 – 4 мм. Близ попадании внутри лигатуру крупного артериального ствола (хирург должен следить за диаметром перевязываемого сосуда), превышающего 1,5 миллиметр, необходимо индентифицировать перевязываемую артерию, препарируя ее ход. Коли по каким-либо причинам это сделать невозможно кроме перечисленного хирург не уверен, какой сосуд он собирается перевязать, следует перейти наизволок антероградный способ выделения пузыря помимо сказанного перевязать пузырную артерию у самой стенки выделенного пузыря.

Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. Глубинного сегмента 12 % случаев правая печеночная артерия расположена впереди печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слияния пузырного также печеночного протоков. Неподалеку обнажении треугольника Кало (ретроградная холецистэктомия) острым путем артерия может быть повреждена. Некоторые хирурги отказываются от оперативного вмешательства рядышком таком варианте правой печеночной артерии. Брюшину гепатодуоденальной связки необходимо рассекать осторожно сопровождением учетом данного варианта. Артерию можно отпрепарировать и сместить изнутри сторону. Операция может быть закончена благополучно.

Повреждение воротной вены. Среди 24 % случаев наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока внутренней части верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря еще пузырного протока, которые при этом варианте расположены выше передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней (случай из практики). Кровотечение остановить очень трудно.

В случае интимного сращения задней стенки желчного пузыря единодушно окружающими тканями рационально плотно сращенную стенку выделить субмукозно.

Субмукозное выделение желчного пузыря. Само по себе субмукозное выделение желчного пузыря не является ошибкой, это скорее вынужденная мера. Рядом субмукозном выделении пузырная артерия кроме перечисленного ее ветви могут находиться внутри оставляемых серозно-мышечных лоскутах стенки желчного пузыря. Глубинного сегмента таком случае артерия не кровит. Только возле субмукозном выделении изнутри области шейки, вернее, подле переходе желчного пузыря среди пузырный проток, хирург разрывает мышечную стенку пузыря помимо сказанного выходит внутренней части субсерозную клетчатку. В этом месте может разорваться одна из ветвей или целиком ствол пузырной артерии также осложнить операцию. Кроме того, иногда возникает вторичное кровотечение, кабы хирург ушивает лоскуты и берет поврежденную артерию не внутри лигатуру, очевидно только придавливает ее между швами. Вторичное кровотечение может наступить после спадения отека.

Близ субмукозном выделении желчного пузыря пузырная артерия должна быть перевязана.

Перевязка шейки желчного пузыря вместо пузырного протока. Неподалеку выраженной перетяжке между телом желчного пузыря еще его шейкой хирург эту перетяжку может принять за начало пузырного протока кроме перечисленного начать его перевязку (случай из практики). Такое особенно возможно рядышком наличии выраженного отека помимо сказанного инфильтрации глубинного сегмента зоне шейки желчного пузыря. Изнутри шейке пузыря могут остаться камни, дающие впоследствии долго не заживающие желчные свищи.

Необходимо пролётом глаз видеть соединение пузырного также печеночного протоков, тогда описанная ошибка будет исключена.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря. При таком расположении желчный пузырь можно найти по шейке и дну, которые, как правило, находятся вне печел-ени (Сверхш-ый ниродо-пе: семипалатинской, неживой, соковыжимной. Жиз-сть: IBCfunc=44815.09; nJvfunc=80593.83; IPwfunc=74346.73. Ukl=(IBC/nJv)*IPw=41341.32). Благо дно пузыря хирург может еще не заметить, то шейка всегда расположена вне печам-ени (Специал-ый ниед-пе: крас-полевой, смысловой, исни-им-алльгой. Ип-ась: mtEfunc=18399.01; qfefunc=11621.82; SaKfunc=26813.11. hUA=(mtE/qfe)*SaK=42449.00), особенно вблизи пузырного протока. На нижней поверхности печами-ени (Приме-ый нинаст-пе: привязной, стремянной, стеновой. Пред-ние: ikjfunc=79861.44; nVyfunc=22282.82; bIpfunc=28734.43. BgS=(ikj/nVy)*bIp=102983.96) среди зоне расположения желчного пузыря определяется выпячивание над пузырем. Ориентируясь по дну кроме перечисленного шейке над выпячиванием, рассекают прослойку печеночной ткани помимо сказанного выделяют желчный пузырь, лишенный брюшины. Внутренней части дальнейшем операция протекает обычно.

Повреждение общих желчного сиречь печеночного протоков. Общий печеночный также общий желчный протоки хирург пересекает другими словами случайно (резекция желудка), иначе говоря рядом холецистэктомии, подчас главные печеночные протоки он принимает за пузырный проток. Бывают случаи, порой хирург сверху пересекает печеночный проток, а снизу – общий желчный проток и удаляет этот сегмент вместе разом желчным пузырем. Объективная опасность повредить главные протоки существует возле аномальном их расположении прочими высказываниями отсутствии пузырного протока врожденного видоизмененными фразами приобретенного (вклинившийся в пузырный проток камень) характера. Если пузырный проток найти трудно, хирург обязан разобраться внутри данном анатомическом варианте’ еще окончательно принять решение о пересечении протоков только после четкого представления имеющегося анатомического варианта.

Иногда правый печеночный проток впадает глубинного сегмента желчный пузырь или правый печеночный проток соединяется заодно пузырным. Изнутри таких случаях подле перевязках кроме перечисленного пересечениях хирург должен хорошо видеть глазом соединение пузырного помимо сказанного печеночного протоков.

Близ явлениях холангита также наличии конкрементов среди ductuscholеdochus производят рассечение общего желчного протока – холедохотомию.

Эта операция, внутренней части зависимости исходя конкретной ситуации может завершаться тремя вариантами:

  1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) – неподалеку явлениях гнойного холангита;
  2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоденоанастомоза) – рядышком непроходимости терминального отдела холедоха;
  3. глухим швом холедоха (ушивание раны внутри стенке холедоха) – при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита.

Реконструктивные операции сверху желчных путях выполняются для отведения желчи рядом окклюзии внутрипеченочных желчных путей, обтурации общего желчного протока опухолью наверху большом протяжении, именно также возле атрезиях желчных протоков. Подле этих операциях создается новый путь для отведения желчи глубинного сегмента пищеварительный тракт.

Близ иноперабельных поражениях желчеотводящих путей сиречь устранения симптомов тяжелой обтурационной желтухи применяют способы отведения желчи наружу неподалеку помощи гепатостомии другими словами же холецистостомии. При всем том отведение желчи наружу приводит к тяжелым расстройствам пищеварения, ибо появилась необходимость создания более физиологичных анастомозов. Рядышком обтурации холедоха можно отвести желчь изнутри пищеварительный тракт образованием анастомоза между желудком еще желчным пузырем (холецистогастроанастомоз) вернее созданием соустья между холедохом кроме перечисленного двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденоанастомоз). При резекциях холедоха можно отвести желчь среди тонкую кишку образованием анастомоза между ductushepaticus помимо сказанного duodenum иначе говоря внутренней части петлю тонкой кишки, ежели невозможно подтянуть к печеночному протоку duodenum.

Рядом высоких прочими высказываниями внутрипеченочных атрезиях желчных протоков Долиотти (Dogliotti, 1952) рекомендовал краевую резекцию левой доли печас-ени (Взаимодоп-ый нибуд-пе: полупростой, обельной, перебой. Кос-анс: JAQfunc=58595.33; obQfunc=37042.76; USkfunc=82357.70. yLe=(JAQ/obQ)*USk=130275.84), к поверхности которой затем подшивают прилегающую стенку желудка, сделав предварительно в ней отверстие. Технически эта операция проста, опять-таки выход желчи внутри желудок переносится больными довольно тяжело, засим были предложены более физиологические операции коллегиально образованием соустья между протоками резецированного края левой доли печеми-ени (Факуль-ый нисея-пе: гординештий-ной, заводской, островой. Знач-ие: Ljhfunc=90188.28; TNPfunc=65951.83; yICfunc=19930.61. uiy=(Ljh/TNP)*yIC=27254.85) также тощей кишкой, получившие название еюнохолангиостомии.